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了解「醫療所需」!

保險業監管局的資料指出，保單條款上的醫療所需，並非只單純取決於有關住院是否由醫生推薦。保險公司會按照一般公認的醫療標準及根據以下因素，考慮投保人是否符合醫療所需而住院：

• 有關病情是否危急？

• 住院是否屬緊急性質或具迫切性？

• 住院是否為了進行醫療上必須的治療或手術？

• 有關治療可否於門診處理？

• 療程是否在不住院的情況下難以進行？

• 住院是否純粹為了檢查徵狀或病徵而不作治療？

換言之，醫療保險只會賠償因醫療所需而產生的醫療費用，保險公司會按照一般公認的醫療標準，就診斷或治療相關傷病接受醫療服務的需要而檢視索償申請。純粹為了接受診斷或測試，而不涉及醫療緊急的情況，都可能會被視作沒有醫療需要，其索償申請有機會受到影響。

如何定義住院有沒有醫療需要?

保監局就是否符合醫療所需提出了一個涉及住院保單的例子：
李小姐（化名）因為腫瘤指標升高，於是入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃描，以排除患癌的可能。她其後就入院開支向保險公司索償，但由於該次入院只為接受正電子電腦斷層掃描，在住院期間並沒有接受任何特定治療，而且該掃描本身可於門診診所進行，於是保險公司因該次住院沒有醫療需要而拒絕發放住院賠償。

自願醫保計劃保障範圍

信諾自願醫保靈活計劃(優越)為例，當中的醫療所需是指按照一般公認的醫療標準，就診斷或治療相關傷病接受醫療服務的需要，而該服務必須符合下列條件：

• 需要註冊醫生的專業知識或轉介

• 符合該傷病的診斷及治療所需

• 按良好而審慎的醫學標準及主診註冊醫生的專業判斷提供，而非主要為對受保人、其家庭成員、照顧人員或主診註冊醫生帶來方便或舒適而提供

• 在環境最適當及符合一般公認的醫療標準的設備下提供醫療服務

• 按主診註冊醫生審慎的專業判斷，以最適當的水平向受保人安全及有效地提供。

由於不同的保險公司對是否符合醫療所需，可能會有不同的詮釋，為免失去預算，投保人接受非緊急的住院服務前，宜先向保險公司了解清楚其保單的保障範圍，以及不保項目。

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