【醫療保險Claim唔到？】3個理賠程序及常見拒賠原因

3個醫保理賠程序您要知

購買醫保當然想得到保障。但大眾不時忽略理賠程序的細節，亦對「Claim唔到」的背後原因有所疑惑。這篇文章會剖析每個理賠步驟，解拆常見的理賠難題，讓大家更全面理解醫保的知識。

1. 準備相關文件及按期限提交索償申請

程序的第一步，保單持有人須於指定日期內提交索償表格及證明文件，
一般包括：

• 索償表格（部分由主診醫生填寫，並須附有醫院蓋章）
• 醫療收據、收費單正本
• 醫療報告、檢驗報告副本
• 醫生或醫院轉介信
• 保單持有人及受保人的香港身份證副本

2. 填妥保險索償表格、遞交申請及等候批核結果

填妥保險公司的索償表格，之後根據保險公司所提供之方式選擇遞交，對比之往的方法－親自遞交、郵寄、電子郵件或透過手機應用程式遞交，更為方便。之後只要等候批核結果則可，而所需時間因應個案類別有所不同，保險公司均會盡快跟進，受保人仍可查詢並了解索償進度。

3. 獲得賠償

當申請顯示獲得批核後，賠償金額將於指定工作日內轉賬到您指定的銀行戶口。

如醫保包含「免找數醫療服務」，流程是否更簡化？

現時不少醫保提供免找數醫療服務，理賠程序當然有所優化，方便受保人。以「信諾自願醫保系列」為例，客戶只需於入院前向保險公司申請，一經批核，保險公司會為客戶向醫療服務提供者直接繳付初步授權金額，讓您可安心接受治療，專注調理身體，無須擔心突如其來的醫療開支。

如何避免醫保不理賠？

常見爭議經常發生於保單「Claim唔到」或「Claim唔足」的情況下，一般而言背後都有充份理由，以下是一些常見原因：

1：投保時客戶未有主動披露「重要事實」

保險合約建基於「最高誠信」原則，投保人有責任主動地如實向保險公司披露自己的健康狀況及病歷，以便保險公司根評估風險。如客戶漏報過往病歷，就有機會令保單失效或索償被拒。所以為了保障自己，填報投保申請書時，必須根據申請表格上的要求披露所有資料，讓保險公司準確評估。即使投保後，健康狀況有變亦需要同保險公司申報。

2：涉及「不保事項」

保單一般都設有「不保事項」，排除某些特定醫療情況，其中最常見為「投保前已有病症」。此外，某些醫保計劃或不保障日間醫院或門診手術。所以投保時要認清保單列明的不保事項與保障範圍。

3：未符合「醫療需要」及「合理慣常」的準則

保單條款會訂明「醫療需要」及「合理慣常」的準則，確保受保人接受的醫療服務並為診斷及治療所需，如受保人接受非緊急的住院服務前，應該先向保險公司了解清楚，甚至評估由醫生提供的療程報價，以避免爭議。

其中一個例子就是「住院目的」， 現時很多手術或治療可以在診所進行，同樣的手術或治療在醫院進行的費用會昂貴得多。保險公司亦有機會對於醫院進行手術的需要性提出質疑。

而「合理及慣常」收費的評估是指保險公司會參考各私家醫院、醫療機構、外科醫生、索償數據，以及醫院管理局私家服務就同類型的手術的收費，釐定賠償金額。如果超出「合理及慣常」收費，保險公司有機會只會賠償部分金額。

因此受保人應向保險公司了解清楚保障範圍與不保事項，同時詳細披露病歷，減低索償時不獲批核的機會。