【保險拒賠】醫保只供無賠？教你由投保開始 避免索償被拒

買醫保，就是想不幸患病時得到最適切的保障，但醫保危疾索償被拒個案仍不時有之，引起投保人及保險公司的爭拗。根據保險投訴局2021年年報，當局在2020年共接獲583宗投訴保險拒賠個案，涉及賠償額達626萬港元，而引起最多索償糾紛的兩類保險產品分別是住院/醫療保險及旅遊保險。

「有買無賠」是投保人的惡夢，但拒賠的起因是甚麼？又可以避免嗎？我們由保險合約原則開始為你一一剖析。

保險合約原則：建基於「最高誠信」（Utmost Good Faith）

保險合約建基於「最高誠信」原則，投保人有責任主動地如實向保險公司披露自己的健康狀況及病歷，以便保險公司根評估風險，決定會否徵收附加保費（加loading）、列明個別不保項目或是否承保等。

假如投保人違反「最高誠信」原則，即虛報或漏報健康狀況，保險公司最終也可拒絕賠償。而「沒有披露事實(Non-disclosure)」也是2020年投訴個案中的三大類別之一，僅次於「保單條款的詮釋(Application of policy terms)」，另排列於「不保事項(Excluded items)」之前。

常見保險拒賠的原因

保險公司有何根據拒絕賠償？主要可分為違反「最高誠信」、屬「不保事項」又或對「不保事項」的不理解；以下是幾個常見情況。

違反「最高誠信」- 沒有披露事實

基於「最高誠信」原則，投保人有責任交代所有事實。最常見的醫療保險沒有披露重要事實的爭議，就是「已知存在病症」，意指你在投保時已存在的健康狀況、病症，而你在知情下未有申報，保險公司可按此拒絕賠償。

例子：陳女士於 2019 年投購醫療保險，及後被確診患上左乳腺炎，入住私家醫院接受左乳腫塊切除手術，其後就有關住院費用向保險公司提出住院索償。

於調查索償期間，保險公司從多家公立醫院的醫療報告得悉，受保人於 2012 年至 2018 年間患上一些婦科疾病，同時自小有抽搐及偏頭痛病史，一直在公立醫院跟進。

由於受保人在投保時沒有向保險公司申報上述資料，保險公司遂以她沒有披露重要事實為理由，拒絕其住院賠償，並撤銷保單。

保險拒保事項 - 沒有醫療需要

保單條款會訂明「醫療需要」的準則，受保人接受的醫療服務需符合一般專業醫療慣例或公認的醫療標準的醫療服務或物品，並為診斷及治療所需，但不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。受保人接受非緊急的住院服務前，應該先向保險公司了解清楚其保單的保障範圍與不保項目。

醫療需要指醫療上必需的醫療服務：

• 以「合理及慣常」費用對診斷作出相應及慣常之治療；
• 根據良好及謹慎的醫療標準；
• 就其診斷或治療而所需的；
• 非純為「受保人」、「醫生」、「中醫」、「物理治療師」、「麻醉科醫生」或任何其他醫療服務供應商提供方便；
• 以最合適之程度對「受保人」作安全及有效的治療；
• 「住院」非純為診斷掃描目的、影像學檢驗或物理治療。

例子：越來越多手術或治療可以在診所進行，同樣的手術或治療在醫院進行的費用會昂貴得多。保險公司可能會對是否需要在醫院進行手術提出質疑，因此受保人如果考慮在醫院進行手術或治療，應先了解清楚是否符合「醫療需要」。

保險拒保事項 - 合理及慣常

如果索償金額高於「合理及慣常收費」，保險公司有權拒賠或僅賠償部份費用，而「合理及慣常」的準則，則按1）保險或醫學界的治療或服務費用統計、2) 業界賠償統計、3）政府憲報以及 4）當地其他相關參考資料等而釐定。

例子：林小姐後因直腸出血入住私家醫院接受結腸鏡檢查，醫生收取了港幣48,000元的結腸內視鏡檢查費 - 包括醫生手術費；巡房費及麻醉醫生費等。保險公司參考了有關「私家醫療服務項目」的參考收費表，得悉相關之檢查收費介乎港幣12,750元至19,350元﹐保險公司認為手術費用過高，僅調整手術費賠償至合理的收費水平。

保險拒保事項 -預防性治療及預防性護理的費用

無症狀下的一般身體檢查、定期檢測或篩查程序，除特別列明，否則一般醫保都不作賠償。

例子：李小姐因為要外遊而必須接受離港新型冠狀病毒測試，由於這只是無症狀下的檢測程序，保險公司不會作出賠償。

保險拒保事項 -先天性疾病

傳統醫保普遍不會承保的先天性疾病，如唐氏綜合症、白血病、心臟病等。

例子：張先生為他11個月大的兒子購買了一份醫療保險，保單簽發後五天，其兒子入住私家醫院接受右腹股溝疝氣修補術，診斷結果為右腹股溝疝氣，張先生隨後向保險公司申索住院賠償。保險公司認為其兒子入院的病況屬先天性，遂按保單的「不保事項」拒絕賠償。

如何避免遭保險拒賠

了解到上述原則，大家應該可以更容易地避免索償被拒。以下再提供四個實際貼士，讓你由投報一刻就將保險拒賠機率減到最低。

1. 如實申報病歷

   履行「最高誠信」- 主動如實地向保險公司披露所有重要資料，以便保險公司根據相關資料合理地評估風險，而不是到索償時才披露病歴。

2. 留意不保事項

   了解保單條款對於不保事項的定義，例如大部分保單都會把「投保前已有病症」定義為受保人於保單生效前已經存在或出現病徵的疾病 - 不論是先天或後天出現，及被確診與否。

3. 備妥索償文件

   現時門診治療的索償文件都較簡單，部分保險公司都容許受保人以網上/app填妥資料，提交收據、轉介信即可。不過申索住院的醫療開支一般都較多，例如由主診醫生填寫並附有醫院蓋章的索償表格、醫院收據正本、醫療報告等，請務必準備妥當。如文件不清晰又或被發現不合條款，就有機會被拒賠。

4. 注意索償期限

   醫療保險通常會訂明索償期限，一般為求醫或出院後的30至90天內﹐保險公司有權拒絕處理超過索償期限的申請。